从毒论治血管炎
宁夏秦杨中医医院（银川750004）杨仓良 杨佳睿 杨涛硕
关键词：血管炎脉痹攻毒杨仓良
摘要：血管炎可分为系统性血管炎和皮肤血管炎两类，其病名有30余种之多。根据其证候可归于中医“脉痹”的范畴。其病因：先天禀赋不足或阳明有余是导致血管炎的内在基础；外感风寒湿热毒邪是血管炎发病的先决条件。临床可因感受毒邪侧重不同而有风毒、寒毒、湿毒、热毒、痰毒、瘀毒、虚毒七种基本证型之分；提出对风寒湿热毒邪所致早期血管炎，可用祛、散、泄、解毒之法治之；对痰毒及瘀毒所致之中期血管炎可用制毒及化毒之法治之；对气血两虚及脾肾阳虚之晚期血管炎可用托毒、攻毒之法治之。
血管炎以发病部位及病理改变不同分为系统性血管炎和皮肤血管炎两类。系统性血管炎（systemic vasculitis）是一组以血管坏死和炎症为主要病理改变的疾病，根据受累血管的大小分为大血管炎（LVV）：Takayasu病、巨细胞动脉炎；中血管炎（MVV）：结节性多动脉炎、Kawasaki病；小血管炎（SVV）：ANCA相关性小血管炎（包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎、结缔组织病并发的血管炎，及感染、肿瘤相关性血管炎）；多血管炎。皮肤血管炎（cutaneous vasculitis）是一组皮肤中、小血管及其周围组织的原发性炎症以纤维蛋白样坏死或单纯的肉芽肿为主要病理改变的疾病，其临床表现因病变的解剖部位、管径、大小、病变范围、病程长短、病因和机体反应性不同，可分为结节性红斑、结节性脂膜炎、结节性脂肪坏死、急性发热性中性粒细胞增多性皮炎、多形性红斑、Bazin硬红斑、Whitfield硬红斑、变应性皮肤血管炎、血栓闭塞性脉管炎等9种疾病。系统性血管炎伴有全身性表现，皮肤血管炎仅限于皮肤改变。〔1〕
中医没有血管炎的病名，然系统性血管炎依其病因及临床特点可归为中医“脉痹”范畴，据其临床特征又分属于“痹症”、“血痹”、“湿毒流注”、“青蛇毒”等证；皮肤性血管炎又分属于“脉痹”、“皮痹”范畴，据临床特征可分属于“瓜藤缠”、“滋毒流注”、“梅核火丹”、“脱疽”等证〔2〕。其证候虽繁杂多样，然病因以“毒”居多，笔者临证多年，结合有关资料认为从“毒邪”角度进行辨证论治较为妥切。现试述如下：
1.先天禀赋不足或阳明有余是导致血管炎的内在基础
中医认为，许多疾病都是由于先天禀赋不足所致，故提出“正气存内，邪不可干”《素问遗篇•刺法论》。“邪之所凑，其气必虚”《素问•评热病论》。说明“脉痹”也可能有先天因素存在。另外中医还认为“脉痹”是由于阳明气盛有余所致，气盛则热，故明确提出：“阳明有余，病脉痹，身时热”《素问•四时刺逆从论篇》。临床所见“脉痹”的发生多在阳明经脉所过部位发热，肿胀即为明证。另外，《诸病源候论》则说：“此由血气虚弱，受风寒湿毒气，与血并行于肤腠，邪气盛，正气少，故血气涩，涩则痹，虚则弱，故令痹弱也”。说明，先天禀赋不足，或血气虚，或阳明气盛均可引起“脉痹”的发生。中医还认识到药物损害或药物过敏也可引起疾病的发生，故提出“药邪致病”说《儒门事亲》。可见美国风湿病协会将服用某些药物史作为过敏性血管炎5项诊断标准之一也是有一定道理的。此外，中医还认为风寒湿热邪郁久于体内亦能化生毒邪而致病，如《金匮翼》说：“脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痛痹。”另外，湿热积久不通，亦可化生痰浊瘀之毒，而引起寒湿流注，经络阻滞，营卫气血运行受阻，血脉瘀阻，亦成“脉痹”。根据血管炎流行病学调查，许多血管炎具有遗传倾向。贝赫切特综合征的地域分布提示环境和遗传因素对发病具有重要因素，贝赫切特综合征有家庭聚集现象，其发病机制虽不清楚，但可涉及多种病因如：遗传因素、感染、免疫调节和炎症介质等。此外，少数研究已经证实了肉芽肿性血管炎（GPA）具有遗传倾向。某些类型的血管炎患者中遗传因素非常重要，而遗传是多基因和复杂的〔3〕。遗传及中医的所谓禀赋说明中医认为本病为禀赋不足是有一定道理的。
2.外感毒邪是血管炎发病的先决条件
首先，中医将本病归为“痹症”范畴，既属痹症：“风湿寒三气杂至，合而为痹也……”《素问·痹症》：“寒气入经稽迟，泣而不行……”。“寒气客于经脉之中，与炅气相搏则脉满，满则痛而不可按也。”《素问·举痛论》。《备急千金要方》则说：“若寒月久坐久立湿冷之地者，则湿冷之气上入经络，病发则四肢酷冷转筋。”“夫风毒之气，皆起于地。地之寒暑风湿皆作蒸气，足常覆之，所以风毒之中人也必先中脚；久而不瘥，遍及四肢腹背头项也。”此外，中医又将本病归为五体痹之“脉痹”范畴，如《外科医镜》说：“脉痹”初起足跟微肿、木痛，色变紫黑逐渐验之足跗，而踝而胫而膝。”晋·《诸病源侯论》又说：“此由风湿毒气与正气相搏，正气与邪气交击，而正气不宜散，故疼痛”。临床常见血管炎多起于足及下肢皮肤，并有感染或服用药物过敏的历史。1970年美国和法国学者同时在慢性肝病毒血症的患者中描述了有乙肝病毒血管炎〔4〕。近年来报道许多细菌及病毒感染，与白细胞破碎性血管炎相关。常见的细菌包括奈瑟淋球菌和脑膜炎、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和β溶血性链球菌；常见的病毒有巨细胞病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV和细小病毒B19，寄生虫引起的皮肤血管炎病也偶有报道〔3〕。研究还表明多种感染因素在贝赫切特综合征发病机制中起一定作用。新进研究证实感染是相关血管炎（AAV）的重要死亡原因，约占25%，感染病原体以细菌最多见，其次为真菌和病毒〔5〕，另据观察75例AACV患者，其中42%（占56%）出现肺部感染，其中细菌感染11例，结核感染2例，真菌感染2例，混合感染27例〔6〕。67例ANCA相关性血管炎（AAV）患者死亡组中，患者感染病原学以巨细胞病毒最常见，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、白色念球菌、黑曲霉菌、卡化肺孢子虫、屎肠球菌〔7〕。免疫学和细菌学发现结节性红斑、结节性血管炎和其他血管炎患者77%、59%、47%存在结核感染，均显著高于对照组〔8〕。一些人认为肉芽肿性血管炎可能为感染性疾病所致，巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛大多数考虑为感染因素，在慢性感染如胆囊纤维化、心内膜炎和人类免疫缺陷病毒感染及其它疾病中，抗中性粒细胞浆抗体呈阳性（ANCA）。一些皮肤型结节性多动脉炎可能与链球菌感染、米诺环素、丙肝病毒有关。而皮肤血管炎可能与一些全身感染有关，如亚急性细菌心内膜炎、HIV感染。药物也可诱导产生系统性血管炎综合征〔4〕。综上所述，病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫感染或因病原体的代谢产物或某些药物反应均可诱发血管壁产生免疫性反应，导致炎性疾病在血管壁浸润、聚集和血管内变性、坏死以及相应脏器的病理损害。而病原微生物及寄生虫均以毒素或代谢产物或超抗原而致病，这些研究数据均证明血管炎的发病机制和中医毒邪致病的理论是基本一致的。
3.血管炎可因感受毒邪侧重不同而有风毒、寒毒、湿毒、热毒、痰毒、瘀毒、虚毒之分
中医将风、寒、暑、湿、燥、火称为六气，但热为火之渐，火为热之极，暑热同气，故火暑皆可归为热；燥湿同源，故风寒湿热四气可概括六气，气过及则为淫，六淫可致病也可不致病，如湿盛（下雨），风盛（刮风），不一定致病，然风或湿中兼挟了毒气（菌毒）就可致病，可致毒证，所以我们称为风毒、寒毒、湿毒、热毒四毒证。而痰瘀毒邪是疾病发展过程中，由于机体阴阳失调，气血运行失序，脏腑功能紊乱，机体生理生化和病毒产物不能及时排出体外，蕴积于体内而化生的两种病理致病物质，我们称他为内生之毒。如痰核、痰饮、水液积聚等病邪为痰毒之邪；而瘀血内停、积聚、癥块等病邪则为瘀毒之邪。至于虚毒，则是正虚毒侵所致，如《灵枢·百病始生》提出：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒染逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”“邪之所凑，其气必虚。”《内经·素问遗篇刺法论》，这里所谓的虚既指发病前正气已虚，又指毒邪侵入人体后正邪相争，加重了虚，使邪留虚体，成晚期缠绵难愈之势。一般而言，寒毒之邪致病，多为冷痛；风毒之邪致病，多游走不定；湿毒之邪致病，疼痛不著，肿胀重着；热毒之邪致病，红肿热痛或伴全身发热；痰毒之邪致病，多有皮下结节，反复发作，日久不愈；瘀毒之邪致病，多有刺痛，固定不移，皮色紫暗；若反复发作，日久不愈，肢体痿软无力，肌肉萎缩，瘦消，面色萎黄，肢端肿胀，创面久不愈合多为虚证之气血两虚型；若肢体冷痛，皮肤紫暗或青紫，或瘀斑，畏寒为脾肾阳虚之型。值得注意的是，血管炎之风毒、寒毒、湿毒、热毒盛之证多见于早期，易治；痰毒瘀毒之证多见于中期，不易治，而虚证之气血两虚型、脾肾阳虚型有虚虚实实之虑则较难治。
4.血管炎可用攻毒疗法进行治疗
4.1对风毒、寒毒、湿毒、热毒之邪所致早期血管炎，可用祛毒、散毒、泄毒、解毒之法治之
凡属风毒之邪所致以游走性疼痛为主证的血管炎，可用有毒之细辛、蜈蚣、全蝎治之，佐以紫苏叶、防风、荆芥、乌梢蛇、升麻等发散风邪之药使风毒随汗而解；凡属寒毒之邪所致以肌肉冷痛、肢端麻木、发凉，遇冷加重为主证的血管炎可用附子、制川乌、制草乌、花椒等大辛大热有毒之品，佐以干姜、肉桂、淫羊藿等散寒之药治之，使寒毒去而血脉通；凡属湿毒之邪所致以肌肉筋脉肿胀、重着、沉重或创面湿浊淋漓为主证的血管炎，则宜用泽漆、制商陆、汉防己等有毒或小毒之品，佐以蚕砂、绵萆薢、薏苡仁、土茯苓、滑石粉等利水渗湿去浊之药治之，使湿毒泄而正安；凡以肌肤筋脉红肿热痛或疮面鲜红腐烂为主证的热毒之邪所致的血管炎，可用雷公藤、昆明山海棠、蚤休等有大毒或小毒之品，佐以水牛角、白花蛇舌草、忍冬藤、清热解毒之品治之，使热毒去而正安。
4.2对痰毒及瘀毒所致之中期血管炎可用制毒及化毒之法治之
凡痰毒所致肌肤筋脉肿胀，顽麻，疼痛，皮色暗滞，疮面坚硬如坚甲者为主证的血管炎可用有毒或有小毒的半夏、南星、禹白附、皂荚等化痰湿去痰毒之品，佐以白芥子、光慈姑、山慈菇、远志等化痰散结解毒之品治之，使痰毒去而正安；凡瘀毒所致之肌肤筋脉刺痛，固定不移，皮色青紫暗，瘦削为主证的血管炎，则用水蛭、地龙、土鳖虫、桃仁等有小毒或有毒之品，佐以红花、蒲黄、灵脂、乳香、没药之品治之，使瘀毒去，新血生而正体安康。
4.3对气血两虚及脾肾阳虚之晚期血管炎可用托毒、攻毒之法治之
凡属虚夹毒邪所致四肢酸软无力，肌肉萎缩，肌肤干燥脱屑，面色萎黄，肢端肿胀，舌淡苔薄白，脉沉细无力，疮面久而不愈合气血两虚之晚期血管炎，则宜大剂使用生黄芪、当归、党参以补气活血，托疮生肌，再用露蜂房、白花蛇等有毒之品，佐以鸡血藤、王不留行、路路通活血通络之品以起扶正祛邪之效；凡属虚夹毒邪所致肢体冷痛，畏寒，神疲乏力，面色苍白，食少便溏，小便多，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力或脉微欲绝为主证的脾肾阳虚之晚期血管炎，则以仙茅、雪莲、壁虎为主，佐以干姜、肉桂、桂枝、淫羊藿、蛇床子等扶阳散寒之品治之，以达到扶正祛邪，邪去正安之目的。
结论：血管炎病名及分类繁多，中医之证候亦多样，然风寒湿热邪及药物等毒邪侵袭应为致病之本，病菌感染的毒素致害应为主因，禀赋不足、气血两亏及遗传因素应为病理基础，故攻毒邪、扶正气应为本病的治疗大法，毒邪一去，诸证皆安。
（注：上述有毒中药如细辛、蜈蚣、全蝎、制商陆、雷公藤、昆明山海棠、制川乌、制草乌等皆属有毒之品，其用量用法参照《药典》及有关科教书，用药前要检查肝肾功能，异常者慎用或禁用，且不可久服，一般不宜超过三个月，最长不超过半年，其详细资料可参照拙作《毒剧中药古今用》或《毒药本草》。）
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